Zapalenie ucha zewnętrznego

Zapalenie ucha zewnętrznego (otitis externa) jest bardzo częstym rozpoznaniem w zakładach leczniczych dla małych zwierząt. W najnowszym badaniu, otitis lub zakażenie pasożytem usznym Otodectes cynotis było ostatecznym rozpoznaniem w 5% wszystkich konsultacji weterynaryjnych u psów i 2% wszystkich konsultacji weterynaryjnych u kotów¹. Pomimo to, że zapalenie ucha zewnętrznego występuje bardzo często, może (jak wiele chorób skóry) być wymagającym i niekiedy frustrującym schorzeniem do leczenia. Aby osiągnąć sukces, często wymagane jest długotrwała terapia, trwająca nawet całe życie. W takich przypadkach niezbędna jest dobra komunikacja pomiędzy lekarzem i właścicielem, ciągła edukacja oraz osiągnięcie zrozumienia ze strony właściciela.

1. Hill, P.B. et al. Veterinary Record (2006); 158: 533-539

Czym spowodowane jest otitis externa?

Etiologia zapalenia ucha zewnętrznego jest wieloczynnikowa i łączy zarówno pierwotne, jak i wtórne przyczyny zapalenia w różnych konfiguracjach, łącznie z czynnikami podtrzymującymi i predysponującymi do zapalenia. Ta klasyfikacja odzwierciedla najnowsze podejście dermatologów weterynaryjnych.

• Do przyczyn pierwotnych zapalenia zalicza się alergiczne choroby skóry, takie jak atopowe zapalenie skóry i alergia pokarmowa, pasożyty zewnętrzne, wpływ ciała obcego, zaburzenia keratynizacji, zmiany nowotworowe lub polipy kanału słuchowego, zaburzenia immunologiczne oraz choroby autoimmunologiczne.
   
• Przyczyny wtórne zapalenia to zakażenia bakteryjne i drożdżakowe. Zakażenia pojawiają się z powodu zmian w mikroklimacie kanału słuchowego, które spowodowane są przez przyczyny pierwotne, czynniki podtrzymujące i czynniki predysponujące, które sprzyjają namnażaniu się mikroorganizmów.
   
• Czynniki podtrzymujące są konsekwencją zapalenia ucha i jednocześnie zapobiegają jego wyleczeniu. Przykładem może być mechanizm samoczyszczenia się ucha, który zostaje upośledzony w przebiegu zapalenia. Czynnikami podtrzymującymi są także postępujące w kanale słuchowym zmiany patologiczne. Zaburzają one środowisko w kanale słuchowym poprzez m.in. zwężenie światła kanału, ograniczenie cyrkulacji powietrza, zwiększenie wilgotności i dostarczanie pokarmu dla mikroorganizmów, co sprawa, że tworzy się swoiste „niebo dla mikrobów”. Te zmiany patologiczne mogą stać się nieodwracalne, jeśli zapalenie ucha jest leczone nieprawidłowo. Czynniki predysponujące zwiększają ryzyko rozwinięcia się zapalenia ucha, ale nie spowodują otitis w pojedynkę - zawsze będą dodatkowo obecne przyczyny pierwotne.
   
• W obrębie czynników predysponujących wyróżnia się nieprawidłowości w budowie struktur ucha (np. zwężone kanały słuchowe, oklapnięta małżowina, nadmierne owłosienie w kanale słuchowym), nadmierna wilgotność (np. z powodu kąpieli), zaburzenia hormonalne takie jak niedoczynność tarczycy, a także czynniki jatrogenne (np. uraz po zastosowaniu patyczków do uszu).

Wpływ flory bakteryjnej

Skóra prawidłowego kanału słuchowego nie jest sterylna. W skład prawidłowej flory wchodzą głównie bakterie Gram dodatnie, ale ich ilość jest nieduża. Obecna jest również niewielka liczba drożdżaków. Te bakterie i drożdżaki nie wywołają otitis w prawidłowych uszach, z tego powodu nie są one czynnikami pierwotnymi. Jednakże zmiany w mikrośrodowisku ucha mogą skutkować przerostem mikroorganizmów komensalicznych lub przesunięciem w kierunku patogennych, niekomensalicznych bakterii Gram ujemnych. Jeśli tak się stanie, zakażenia bakteryjne i drożdżakowe mogą być przyczyną wtórną zapalenia ucha.
 

Przesunięcie w obrębie flory bakteryjnej w stronę bakterii Gram ujemnych, takich jak Pseudomonas, jest najczęściej związane z przewlekłym zapaleniem ucha zewnętrznego. Uniemożliwienie przejścia zapalenia ostrego w przewlekłe poprzez prawidłowe leczenie początkowe i postępowanie prewencyjne może pomóc w zapobiegnięciu rozwinięcia się zakażenia tą trudną do wyleczenia bakterią. Poniższa tabela przedstawia częstotliwość występowania różnych mikroorganizmów wyizolowanych z ponad 3.200 psich uszu dotkniętych otitis externa, ocenionych w 15 różnych badaniach klinicznych². Gronkowce i Malassezia były najczęściej izolowanymi mikrobami. Bakterie Gram ujemne, takie jak Pseudomonas, były izolowane rzadziej.
 

2. Harvey, R.G.et al Ear Diseases of the Dog and Cat (2001); 37 Manson Publishing.

Objawy kliniczne

Do objawów klinicznych zapalenia ucha zalicza się: świąd, potrząsanie głową, wydzielinę z ucha, nieprzyjemny zapach lub dyskomfort w obrębie ucha. Zazwyczaj właściciel zauważa jeden z objawów lub więcej, i to skłania go do wizyty u lekarza weterynarii.

Rozpoznanie

Rozpoznanie zapalenia ucha zewnętrznego może być postawione poprzez ocenę objawów, wykonanie ogólnego badania klinicznego oraz badanie otoskopowe. Idealnie, we wszystkich przypadkach powinno być wykonane również badanie cytologiczne i parazytologiczne, aby dobrać odpowiednią metodę terapii. Jeśli w badaniu cytologicznym zostaną zaobserwowane pałeczki, należy pobrać wydzielinę z ucha do wykonania posiewu i oceny antybiotykooporności.
 

Przypadki otitis mogą być sklasyfikowane jako ostre, podostre, przewlekłe oraz nawracające, w zależności od tego, jak długo były obecne objawy i jaka była wcześniejsza odpowiedź na leczenie.

Zwykle lekarz nie ma czasu na pełny wywiad dermatologiczny w trakcie 10-cio minutowej konsultacji, ale całe szczęście, że szczegółowa historia dermatologiczna jest najprawdopodobniej niepotrzebna na pierwszej lub drugiej wizycie pacjenta z zapaleniem ucha zewnętrznego o ostrym przebiegu. Jednakże jeśli otitis jest nawracające lub przewlekłe, wtedy niezbędny jest bardziej szczegółowy wywiad i dochodzenie. Takie przypadki mogą wymagać odesłania do kliniki referencyjnej bądź specjalisty.

Leczenie

Terapia objawowa otitis externa o ostrym przebiegu na pierwszej lub drugiej wizycie jest w gruncie rzeczy uzasadniona. Leczenie miejscowe, które może zostać zastosowane, obejmuje środki do czyszczenia i płukania uszu oraz leki douszne.

Niezależnie od zastosowanego leczenia miejscowego, bardzo ważne są badania kontrolne każdego przypadku, aby być pewnym, że kanał słuchowy jest czysty, oraz wykonywanie badania cytologicznego w celu oceny, czy zakażenie zostało wyleczone. Należy zawsze podkreślać właścicielowi to, że w wielu przypadkach, aby zapobiec nawrotom, należy przed długi czas kontynuować zabiegi profilaktyczne takie jak czyszczenie uszu.

U każdego psa lub kota, u którego wystąpił ostry epizod choroby uszu, może potencjalnie dojść do nawrotu lub przekształcenia choroby w fazę przewlekłą. W związku z tym niezbędna jest prawidłowa terapia w pierwszych epizodach, zalecanie badań kontrolnych i dobranie odpowiedniego postępowania prewencyjnego.