Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP) definiuje ból jako „nieprzyjemne przeżycie zmysłowe i emocjonalne, połączone z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek bądź związane z wyobrażeniem tego typu uszkodzenia”. Ból jest ważnym objawem sygnalizującym rozwój różnych chorób. Wpływa na ogólne funkcjonowanie konia, jego wydajność oraz jakość życia. Jest jednym z głównych powodów konsultacji weterynaryjnych. Obiektywna ocena bólu jest trudna, szczególnie w postępowaniu z niewerbalnym pacjentem weterynaryjnym.
Ból u koni - rozpoznanie i leczenie
Ból u koni towarzyszący kulawiznom, ból trzewny, ból pooperacyjny, czy też chroniczny ból to częste problemy, z którymi borykają się lekarze weterynarii oraz właściciele koni. Wybór postępowania leczniczego - pojedynczy lek/analgezja multimodalna – powinien zależeć od źródła i intensywności bólu. Dechra oferuje szeroką gamę produktów przeciwbólowych, która umożliwia dostosowanie leczenia do potrzeb każdego pacjenta odczuwającego ból.
Jakie czynniki wpływają na skuteczność leczenia bólu u koni?
Skuteczność leczenia przeciwbólowego u koni zależy mi.n. od takich czynników jak:
- Znajomość mechanizmów powstawania bólu i poszczególnych etapów przewodzenia informacji bólowej.
- Prawidłowe rozpoznanie i ocena reakcji bólowych u danego pacjenta.
- Dostęp do skutecznych leków przeciwbólowych. W pierwszej kolejności powinno wybierać się leki zarejestrowane do stosowania u koni.
Ból i proces jego powstawania
Czym jest ból? add
Jakie są najczęstsze postacie bólu u koni? add
Istnieje wiele różnych rodzajów bólu oraz wiele podziałów różnicujących ból, m.in. ze względu na pochodzenie, lokalizację, czas trwania. Najczęstszymi postaciami bólu u koni, z jakimi spotykają się lekarze weterynarii, są:
- kulawizna (częste przyczyny to bolesność kopyta, kończyn lub innych części ciała np. szyi, grzbietu)
- kolka (ból trzewny)
- ból pooperacyjny
- bolesne dolegliwości oczu i zębów
- bolesność związana z chorobami skóry lub zranieniem
Jak powstaje ból? add
Powstawanie odczucia bólowego obejmuje 4 główne etapy: transdukcję, transmisję, modulację oraz percepcję. Przy doborze odpowiedniego leku przeciwbólowego niezbędna jest znajomość poszczególnych procesów na drodze informacji bólowej. W terapii, zależnie od źródła i nasilenia bólu, można zastosować pojedynczy lek bądź kombinację kilku leków i/lub kilku dróg podania leku, oddziałując na różne receptory na wielu poziomach drogi przewodzenia bólu, osiągając efekt analgezji multimodalnej.
Proces powstawania bólu
Transdukcja add
Proces zamiany energii sygnału bólowego docierającego do zakończeń nerwowych na impuls elektryczny, który jest przewodzony dalej przez włókna obwodowe do centralnego układu nerwowego. Nocyceptory są uaktywniane przez bodźce termiczne, mechaniczne lub chemiczne. Reakcja zapalna w okolicy miejsca urazu może spowodować obniżenie progu bólowego dla nocyceptora doprowadzając do sensytyzacji obwodowej.
Substancje oddziałujące na transdukcję:
- środki do znieczulenia miejscowego: mepiwakaina
-
opioidy: butorfanol , buprenorfina
- NLPZ: fenylobutazon , meloksykam (podanie iniekcyjne/doustne), ketoprofen
Transmisja add
Sygnał bólowy jest transmitowany przez drogi czuciowe układu nerwowego (włókna obwodowe i zwoje korzenia grzbietowego) do grzbietowych rogów rdzenia kręgowego.
Substancje oddziałujące na transmisję:
- środki do znieczulenia miejscowego: mepiwakaina
Modulacja add
Sygnał bólowy docierający do grzbietowego rogu rdzenia kręgowego jest modyfikowany przez drogi wstępujące i zstępujące. Modulacja umożliwia przekazywanie sygnału bólowego do mózgu i ma istotny wpływ na ostatecznie odczuwany przez zwierzę stopień nasilenia bólu. Efekt działania modulującego rdzenia kręgowego może utrzymywać się przez godziny, dni bądź dłużej i być nieadekwatny do bodźca początkowego. Może również dojść do nadmiernego, trwałego pobudzenia układu nerwowego, czyli tzw. sensytyzacji centralnej. Zjawisko to przejawia się obniżeniem progu bólowego (przeczulica, hiperalgezja), a w skrajnych przypadkach odczuwaniem bólu na skutek bodźca, który nie powinien wywołać reakcji bólowej (allodynia).
Substancje oddziałujące na modulację:
- środki do znieczulenia miejscowego: mepiwakaina
-
opioidy: butorfanol, buprenorfina
-
NLPZ: fenylobutazon, meloksykam (podanie iniekcyjne/doustne), ketoprofen
-
antagoniści receptora NMDA: ketamina
- alfa-2 agoniści: detomidyna, romifidyna, ksylazyna (100 mg/ml, 20 mg/ml)
Percepcja add
Odczuwanie bólu następuje w momencie, gdy sygnał bólowy dociera do kory mózgowej. Znieczuleni pacjenci nie wykazują reakcji bólowych, mimo to dochodzi do aktywacji dróg bólowych na poziomie podkorowym. W trakcie zabiegów chirurgicznych można zaobserwować reakcje odruchowe, m.in. wzrost ciśnienia krwi i zmiany w zapisie EEG, co podkreśla istotność skutecznej analgezji (środkami do podania ogólnego, miejscowego lub połączenie obydwu) u pacjentów, włączając pacjentów znieczulonych.
Substancje oddziałujące na percepcję:
- środki znieczulające ogólnie: ketamina
- opioidy: butorfanol, buprenorfina
- alfa-2 agoniści: detomidyna, romifidyna, ksylazyna (100 mg/ml, 20 mg/ml)
Jak rozpoznać ból u konia?
Jakie są rodzaje bólu? add
Ból fizjologiczny to niezbędny do przeżycia, powstający na skutek bezpośredniej aktywacji nocyceptorów ból, umożliwiający realizację odruchów obronnych przed czynnikami uszkadzającymi. Jest to rodzaj bólu krótkotrwałego, po którym stan organizmu szybko powraca do normy.
Ból kliniczny wywołuje bodziec wynikający z uszkodzenia tkanek, taki jak uraz lub zapalenie i może doprowadzić do sensytyzacji układu nocyceptywnego.
Ból neuropatyczny powstaje na skutek bezpośredniego lub pośredniego, wynikającego z toczącego się stanu zapalnego, uszkodzenia układu nerwowego
Ból chroniczny może rozwinąć się w wyniku silnego bólu zapalnego lub neuropatycznego, prowadząc czasami do nieodwracalnych zmian w układzie nerwowym oraz do rozwinięcia się bólu bardzo trudnego w leczeniu.
Dwa ostatnie rodzaje bólu nie pełnią roli sygnału ostrzegawczego, a więc nie mają pozytywnego wpływu na organizm. Są źródłem cierpienia, a ograniczanie ich do minimum jest podstawą zachowania dobrostanu zwierzęcia. Uwalnianie od bólu usprawnia również powrót do zdrowia, co w efekcie przekłada się na skuteczność leczenia.
(Bisgaard et al. 2001, Sellon et al. 2004)
W jaki sposób skale oceny bólu dla koni mogą pomóc w pomiarze i monitorowaniu bólu? add
Ból definiuje się jako “nieprzyjemne doznanie sensoryczne lub emocjonalne”, dlatego obiektywna ocena bólu, szczególnie u niewerbalnego pacjenta, może być trudna.
Jak dotąd nie opracowano żadnej uniwersalnej skali oceny bólu u koni. Aby ocena bólu była możliwie jak najbardziej sprecyzowana i obiektywna, należy określić typy zachowania oraz zmiany w parametrach fizjologicznych związane z odczuwaniem bólu. Następnie należy przeprowadzić systematyczną obserwację pod kątem tych objawów, określić nasilenie bólu związane z poszczególnymi zmianami parametrów fizjologicznych lub typami zachowań, a na koniec intensywność reakcji bólowej wyrazić wynikiem ilościowym.
Istnieje kilka protokołów do oceny bólu u koni, z których korzysta się przy pomiarze określonych rodzajów bólu - począwszy od prostych skal opisowych do bardziej skomplikowanych i złożonych. W miarę możliwości powinno się używać zatwierdzonej skali oceny bólu, odpowiedniej dla danego rodzaju bólu, który chcemy zmierzyć.
Co należy wziąć pod uwagę podczas oceny bólu u konia? add
Przy ocenie bólu, należy wiedzieć jakie zachowanie dla danego konia jest normą oraz wziąć pod uwagę fakt, że obserwowanie konia w nieznanym mu otoczeniu (np. w klinice) lub po podaniu leków uspokajających może wpłynąć na całościowy obraz zachowania się zwierzęcia i objawy związane z odczuwaniem bólu. W niektórych sytuacjach pomocna może być obserwacja na odległość lub przeanalizowanie nagrania wideo wykonanego przez właściciela. Konie odczuwające ból mogą wykazywać pewne ogólne zachowania związane z bólem lub bardziej specyficzne. Można również zaobserwować zmiany w parametrach fizjologicznych. Do specyficznych zachowań zalicza się odciążanie kończyny, grzebanie kopytem, oglądanie się na boki, tarzanie się po ziemi towarzyszące kolce. Ogólne zachowania związane z odczuwaniem bólu obejmują: niepokój, depresję, obniżoną aktywność, zmniejszony apetyt, niechęć do socjalizacji z innymi zwierzętami. W każdej sytuacji, gdy zachowanie konia znacznie odbiega od normy należy mieć na uwadze, że przyczyną zmian może być ból.
W przeszłości, zmiany wielu parametrów fizjologicznych utożsamiano z różnym stopniem nasilenia bólu u konia. Nowsze badania wykazały jednak, że w większości przypadków ta korelacja jest zmienna i zależy od rodzaju bólu. Doświadczalne monitorowanie ciśnienia krwi, stężenia kortyzolu i endorfin w surowicy są powiązane z odczuwanie bólu, natomiast w praktyce, w warunkach klinicznych są to mało przydatne pomiary.
W jaki sposób EPWA (Equine Pain and Welfare App) może wspomóc monitorowanie bólu u Twoich pacjentów?
Rzetelne rozpoznanie i monitorowanie bólu jest kluczowe w skutecznej terapii przeciwbólowej.
EPWA została stworzona przez zespół naukowy z Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu w Utrechcie, we współpracy z De Paardenkamp Foundation oraz Friends of VetMed. EPWA to pomocne narzędzie w rozpoznawaniu i ocenie reakcji bólowych, wspierające zapewnienie jak najwyższego dobrostanu koni i osłów. Aplikacja ułatwia codzienną pracę lekarzy weterynarii, techników weterynaryjnych, a w szczególności właścicieli koni/osłów. EPWA umożliwia obiektywny pomiar nasilenia bólu z zastosowaniem złożonej skali bólu oraz skali oceny bólu na podstawie zmian w mimice pyska.
Dechra z dumą wspiera aplikację EPWA.
Leczenie bólu u koni
Drabina Analgetyczna Koni
NLPZ add
Niesterydowe leki przeciwzapalne to najczęściej stosowane leki przeciwbólowe u koni. Głównym efektem działania NLPZ jest obwodowa antynocycepcja rozwijająca się w wyniku inhibicji enzymu COX (COX-1 i COX-2), co skutkuje ograniczeniem produkcji eikozanoidów, w tym prostaglandyn i tromboksanów biorących udział w odpowiedzi zapalnej. NLPZ można podawać drogą iniekcyjną lub doustną, dzięki czemu znajdują zastosowanie zarówno w leczeniu bólu ostrego i pooperacyjnego, jak również bólu o charakterze przewlekłym, np. bólu związanego z problemami ortopedycznymi. Stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych może wiązać się z zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego i nerek. Przyczyną pojawiających się działań niepożądanych jest ograniczanie powstawania prostaglandyn cytoprotekcyjnych zaangażowanych w mechanizmy homeostatyczne. Stosowanie syntetyzowanych, selektywnych lub preferencyjnych inhibitorów COX-2 nie wykazało istotnych klinicznie korzyści terapeutycznych u koni.
Megluminian fluniksyny
Meloksykam (podanie iniekcyjne/doustne)
Opioidy add
Opioidy to leki należące do “złotego standardu” analgezji. Mogą nasilać działanie środków znieczulających (mechanizm związany z receptorami kappa). Efekt przeciwbólowy rozwija się głównie w wyniku centralnej antynocycepcji po przez oddziaływanie na receptory mu. Receptory opioidowe zlokalizowane są głównie na terenie OUN, ale występują również w tkankach obwodowych, np. w obrębie połączeń stawowych. Ekspresja receptorów zlokalizowanych obwodowo wzrasta pod wpływem stanu zapalnego. Opioidy wpływają na modulację bólu w rdzeniu kręgowym oraz na ośrodkowe mechanizmy kontroli zstępujących szlaków hamujących, jak również mogą przyczynić się do powstrzymania rozwinięcia się zjawiska sensytyzacji centralnej. Zastosowanie przeciwbólowych leków opioidowych może wiązać się z rozwinięciem działań niepożądanych, m.in. zwiększeniem aktywności lokomotorycznej, co przyczyniło się do tego, że wielu lekarzy weterynarii obawiało się je stosować u koni. W większości przypadków można ograniczyć ryzyko rozwinięcia się tego działania niepożądanego, a co więcej jest zdecydowanie rzadziej obserwowane u koni odczuwających ból (w porównaniu do koni wolnych od uczucia bólu) lub w przypadku jednoczesnego zastosowania środków znieczulających (np. alfa-2 agonistów).
Alfa-2 agoniści add
Leki z grupy alfa-2 agonistów to podstawowe środki używane do sedacji koni, które jednocześnie zapewniają działanie przeciwbólowe. Adrenoreceptory zlokalizowane w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego wpływają na aktywność zstępujących szlaków hamujących. Każdy lek z grupy alfa-2 agonistów ma odmienny czas działania oraz różną selektywność pobudzenia receptora alfa-2.
Środki znieczulające miejscowo add
Środki znieczulające miejscowo blokują wewnątrzkomórkowe kanały sodowe, a tym samym powstanie i przenoszenie potencjału czynnościowego, co prowadzi do znieczulenia włókien czuciowych. Substancje z tej grupy mogą być stosowane w znieczuleniu miejscowym (blokada nerwów) w celach diagnostycznych (np. ocena kulawizny) lub zapewnienia odpowiednich warunków chirurgicznych u zsedowanych/znieczulonych zwierząt.
Lidokaina
Courtesy Dr. Thijs van Loon, modification of the WHO Pain Ladder for Humans.
Multimodalne leczenie
Na czym polega analgezja multimodalna? add
Analgezja multimodalna to metoda polegająca na zastosowaniu kilku leków przeciwbólowych o odmiennych mechanizmach działania lub oddziałujących na różnych poziomach drogi przewodzenia bólu w celu poprawy jakości efektu analgetycznego bez zwiększonego ryzyka wystąpienia toksyczności. Do analgezji multimodalnej stosuje się leki o działaniu synergistycznym bądź addytywnym, np. połączenie opioidów i NLPZ, często stosowane u pacjentów weterynaryjnych.
Podanie jednocześnie kilku leków przeciwbólowych z różnych grup farmakologicznych polepsza jakość ogólnej analgezji oraz obniża wymaganą dawkę danego leku, a tym samym ogranicza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
W wyborze protokołu leczenia przeciwbólowego pomaga znajomość poszczególnych etapów przewodzenia bólu. W zależności od źródła i nasilenia bólu należy wybrać odpowiednie postępowanie lecznicze - pojedynczy lek lub połączenie kilku leków/dróg podania, osiągając działanie przeciwbólowe na wielu etapach drogi przewodzenia bólu.
Protokół znieczulenia a ból śród- i pooperacyjny add
Wiadomo, że konie mogą reagować na bodźce nocyceptywne, nawet w znieczuleniu ogólnym. Wykazano również, że niewystarczająca analgezja niekorzystanie wpływa na przebieg okresu pooperacyjnego (zachorowalność, śmiertelność, powikłania pooperacyjne, czas hospitalizacji, całkowity koszt leczenia) u innych gatunków i prawdopodobnie statystyki dla koni wyglądałyby podobnie. Niewystarczające uśmierzenie bólu negatywnie oddziałuje na układ nerwowy i może przyczynić się do wystąpienia hiperalgezji oraz allodyni.
Lekarze weterynarii powinni wiedzieć, które leki stosowane w protokole znieczulenia mają działanie przeciwbólowe, np. alfa-2 agoniści, NLPZ, opioidy i ketamina, a które nie wykazują tego działania, np. acepromazyna, midazolam, diazepam, izofluran. Umożliwi to zapewnienie odpowiedniej analgezji, w tym analgezję wyprzedzającą (przedoperacyjną), śród- i pooperacyjną. Prawidłowa analgezja okołooperacyjna, z dużym prawdopodobieństwem, usprawnia przebieg samej operacji i okresu pooperacyjnego.
Metody znieczuleń miejscowych pozwalają na wykonanie większej ilości procedur w sedacji na stojąco, co ogranicza ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym. Natomiast, gdy są włączane do protokołu znieczulenia ogólnego, obniżają zapotrzebowanie na środki znieczulające ogólnie, poprawiają skuteczność działania przeciwbólowego oraz ograniczają częstotliwość występowania działań niepożądanych związanych z zastosowaniem środków znieczulających ogólnie.
Podsumowanie najważniejszych punktów
- Środki znieczulające miejscowo: mepiwakaina
- Opioidy: butorfanol, buprenorfina
- NLPZ: fenylobutazon, meloksykam, ketoprofen
- Antagoniści receptora NMDA: ketamina
- Alfa-2 agoniści: detomidyna, romifidyna, ksylazyna
Piśmiennictwo add
-
Bisgaard,T; Kehlet. H. and Rosenberg, J. (2001) ‘Pain and convalescence after laproscopic cholecystectomy’ Eur. J. Surg. 167; pp. 84-96
-
Bussieres, G; Jacques, C; Lainey, O; Beauchamp, G; Leblond, A; Cadore, J.L; Desmaiziéres, L.M; Cuveilliez, S.G. and Troncy, E. (2008) ‘Development of a composite orthopaedic pain scale in horses’ Res. Vet. Sci. 85; pp. 294-306
-
Dalla Costa, E; Minero, M; Lebelt, D; Stucke, D; Canali, E. and Leach, M.C. (2014) ‘Development of the Horse Grimace Scale (HGS) as a pain assessment tool in horses undergoing routine castration’ PLoS One 19:9; pp. 3
-
Dalla Costa, E; Stucke, D; Dai, F; Minero, M; Leach, MC. and Lebelt, D. (2016) ‘Using the Horse Grimace Scale (HGS) to Assess Pain Associated with Acute Laminitis in Horses (Equus caballus)’ Animals 6(8)
-
Gleerup, K,B; Forkman, B; Lindegaard, C. and Andersen, P.H. (2015) ‘An equine pain face’ Vet Anaesth Analg. 42(1); pp. 103-14
-
Graubner, C; Gerber, V; Doherr, M. and Spadavecchia, C. (2011) ‘Clinical application and reliability of a post abdominal surgery pain assessment scale (PASPAS) in horses’ Vet. J. 188(2); pp. 178-183
-
Sellon, D.C; Roberts, M.C; Bilkslager, A.T; Ulibarri, C. and Papich. (2004) ‘Effects of continuous rate infusion of butorphanol on physiologic and outcome variables in horses after celiotomy’ J. Vet. Int. Med. 18; pp. 555-563
-
Taffarel, M.O; Luna, S.P; de Oliveira, F.A; Cardoso, G.S; Alonso, J. M; Pantoja, J.C; Brondani, J.T; Love, E; Taylor, P; White, K and Murrell, J.C. (2015) ‘Refinement and partial validation of the UNESP-Botucatu multidimensional composite pain scale for assessing postoperative pain in horses.’ BMC Vet. Res. 11; pp. 83
-
van Loon, JPAM. and Van Dierendonck, M.C. (2019) ‘Pain assessment in horses after orthopaedic surgery and with orthopaedic trauma’ Vet. J. 246; pp. 85-91
-
van Loon, J,P. and Van Dierendonck, M.C. (2017) ‘Monitoring equine head-related pain with the Equine Utrecht University scale for facial assessment of pain (EQUUS-FAP)’ Vet. J. 220; pp. 88-90
-
van Loon, J.P. and Van Dierendonck, M.C. (2015) ‘Monitoring acute equine visceral pain with the Equine Utrecht University Scale for Composite Pain Assessment (EQUUS-COMPASS) and the Equine Utrecht University Scale for Facial Assessment of Pain (EQUUS-FAP): A scale-construction study’ Vet. J. 206(3); pp. 356-364
-
van Loon, J.P; Jonckheer-Sheehy, V.S; Back, W; van Weeren, P.R. and Hellebrekers L.J. (2014) ‘Monitoring equine visceral pain with a composite pain scale score and correlation with survival after emergency gastrointestinal surgery’ Vet. J. 200(1); pp. 109-115