Zgłoszenie działania niepożądanego

W sytuacji wystąpienia działania niepożądanego lub wady jakościowej produktu firmy Dechra prosimy o przekazanie zgłoszenia:

wypełniając formularz poniżej
drogą mailową na adres: info.pl@dechra.com lub pharmacovigilance@dechra.com

Wypełnij poniższy formularz w celu skontaktowania się z nami.

INFORMACJE DOTYCZĄCE LEKU:

Rodzaj reakcji:*

Nazwa leku *

Proszę podać pełną nazwę produktu, która znajduje się na opakowaniu.

Nr serii i data ważności

DANE PACJENTA:

Wiek

Płeć

Masa ciała

Szczegółowy opis reakcji * *Prosimy o podanie wszystkich dostępnych informacji dotyczących działania niepożądanego: czy produkt był użyty zgodnie z ulotką, czy produkt był wcześniej stosowany u pacjenta (jeśli tak to od kiedy), w jaki sposób podany był produkt (z jedzeniem czy bez, dożylnie, domięśniowo itp.), w jakiej dawce podany był produkt, kto podał produkt (lekarz, właściel), czy były podawane inne leki razem z produktem (jeśli tak to jakie). W przypadku podejrzenia wady jakościowej proszę o opis nieprawidłowości.

Rodzaj reakcji:*

DANE ZGŁASZAJACEGO

Dane osoby dokonującej zgłoszeniej:*

Imię i Nazwisko *

E-mail *

Telefon *

Wyrażenie zgody * *Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Dechra Veterinary Products Limited w celu zgłoszenia działania niepożądanego lub reklamacji jakościowej. Administratorem danych jest Dechra Veterinary Products Limited z siedzibą Sansaw Business Park, Hadnall Shrewsbury SY4 4AS. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne. Osobom udostępniającym dane przysługuje prawo do wglądu do swoich danych oraz możliwość ich poprawiania lub usunięcia.

Zgłoszenie działania niepożądanego

Obsługa klienta

Obserwuj nas

Dechra Corporate Sites

Zgłoszenie działania niepożądanego

Treści premium

lock Zaloguj się na swoje konto Dechra

account_box Nie masz jeszcze konta?

Zanim przejdziesz dalej

Zaloguj się na swoje konto Dechra

Nie masz jeszcze konta?